*ילדכם יקלט רק לאחר קבלת שאלון הורה וצוות חינוכי

*השאלון מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים

מין
מין (חובה) שדה חובה
מסגרת חינוכית
מסגרת חינוכית (חובה) שדה חובה
חינוך מיוחד או רגיל
חינוך מיוחד או רגיל (חובה) שדה חובה
האם מקבל שעות שילוב
האם מקבל שעות שילוב (חובה) שדה חובה
קופת חולים
קופת חולים (חובה) שדה חובה
האם יש ביטוח פרטי
האם יש ביטוח פרטי (חובה) שדה חובה
מצב הורים
מצב הורים (חובה) שדה חובה
האם מישהו מבני המשפחה מתמודד עם נכות פיזית או נוירולוגית כלשהיא
האם מישהו מבני המשפחה מתמודד עם נכות פיזית או נוירולוגית כלשהיא (חובה) שדה חובה
האם לילד יש אפוטרופוס נוסף מלבד ההורים?
האם לילד יש אפוטרופוס נוסף מלבד ההורים? (חובה) שדה חובה
האם הילד עבר אבחון בהתפתחות הילד או קיבל טיפול
האם הילד עבר אבחון בהתפתחות הילד או קיבל טיפול (חובה) שדה חובה
Browser not supported

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממלאים את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי

Browser not supported