שימו לב עם כל פנייה לפסיעות לטיפול: קל"ת, רפ"ע, פיזיוטרפיה או הדרכת הורים יש למלא את הטופס המצורף

 

יש לסמן
יש לסמן (חובה) שדה חובה
מאשר תזכורת בSMS
מאשר תזכורת בSMS (חובה) שדה חובה
סוג כרטיס אשראי
סוג כרטיס אשראי (חובה) שדה חובה

פרטי הילד

קופת חולים
קופת חולים (חובה) שדה חובה
סוג הטיפול המבוקש
סוג הטיפול המבוקש (חובה) שדה חובה

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממלאים את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי

Browser not supported