שימו לב עם כל פנייה לפסיעות לטיפול: קל"ח, רפ"ע, פיזיוטרפיה או הדרכת הורים יש למלא את הטופס המצורף

 

יש לסמן
יש לסמן
מאשר תזכורת בSMS
מאשר תזכורת בSMS
סוג כרטיס אשראי
סוג כרטיס אשראי

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממליאם את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי

Browser not supported

מסגרת חינוכית
מסגרת חינוכית
מצב הורים
מצב הורים
האם אחד מההורים בעל מוגבלות כלשהי
האם אחד מההורים בעל מוגבלות כלשהי
האם המשפחה מוכרת ברווחה
האם המשפחה מוכרת ברווחה
האם הילד מקבל שירותים או מענים נוספים?
האם הילד מקבל שירותים או מענים נוספים?