לאחר קבלת המידע על ילדכם (כולל שאלון ממסגרת חינוכית) נרצה לערוך פגישת הכירות אתכם ההורים על מנת לדייק עבורכם מענים

יש לסמן
יש לסמן (חובה) שדה חובה
מאשר/ת תזכורת בSMS
מאשר/ת תזכורת בSMS (חובה) שדה חובה
מאשר קבלת תזכורות במייל
מאשר קבלת תזכורות במייל (חובה) שדה חובה
סוג כרטיס אשראי
סוג כרטיס אשראי (חובה) שדה חובה

פרטי הילד

קופת חולים של הילד
קופת חולים של הילד (חובה) שדה חובה

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממליאם את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי

Browser not supported

מאשר/ת בזאת כי הובא לידיעתי כי חלק מתהליך הקליטה לטיפול רגשי ביחידה להתפתחות הילד, 
בעבור בתי/בני כולל פגישת אינטייק ראשונית עם מטפל/ת רגשי מצוות "פסיעות" לצורך מיון מתאים לטיפול עתידי. 
אני מבין/נה כי עריכת האינטייק אינו מחייב את "פסיעות" בשום צורה להבטחה של תחילת טיפול רגשי, 
זאת בהתאם לממצאים שיעלו באינטייק ולשיקול המקצועי של צוות "פסיעות".
אני מבין/נה שבפגישת האינטייק יבוצע ברור מעמיק אשר יעסוק בקשיים הרגשיים של ילדי.
אני מבין/נה כי אני זכאי לקבל את העתק האינטייק שבוצע לילדי.

אני מתחייב/ת בזאת:
1. להופיע לאינטייק במועד ובזמן שנקבעו.
2. להודיע על ביטול לפחות 24 שעות  לפני מועד האינטייק שנקבע.
3. שימת הלב - אינטייק שיבוטל ללא הודעה מוקדמת (של לפחות 24 שעות מראש)  יחויב בתשלום מלא
4.לפני מועד האינטייק , לשלוח חוזה זה חתום והתחייבות בתוקף. 
ידוע לי כי ללא התחייבות ו/או העברת חוזה חתום, לא יוכל להיערך האיינטיק וייעצר תהליך הקליטה. 
5. ידוע לי כי משך פגישת האינטייק הינה 45 דקות לכל היותר. משך הטיפול כולל שיחה עם ההורים ו/ או הגננת/ המורה.
6. האינטייק יערך בנוכחות שני ההורים וללא הילדים.  
7. כי לטובת הצלחת הטיפול - אספק את כל המיידע הרלוונטי, בשקיפות מלאה ואמינות.
8. כי אם יתרחשו שינויים במצב הילד/ה מהאינטייק עד לתחילת הטיפול הרגשי, באחריותי לעדכן את "פסיעות" מייד וללא דיחוי.