לכבוד
רכזת הקייטנה
מתנ"ס מעלה אדומים
אנו הח"מ :
מצהירים ומתחייבים כדלהלן:
1. ילדנו/תנו סובל/ת מן המגבלה/ות האלרגנית/ןת המפורט/ות מעלה והוא/יא זקוק/ה לטיפול והשגחה מעת לעת, כמפורט לעיל.
2. הננו מתחייבים להמציא מייד בסמוך לרישום ולא יאוחר מ-7 ימים ממועד החתימה מסמך רפואי מהארלגולוג המטפל, שבו תתואר האלרגיה שהתלמיד סובל ממנה. במשמך המזונות והחומרים שהילד אלרגי אליהם, התסמינים הטיפול הרפואי הנדרש לצורך מתן עזרה ראשונה לילד במקרה של חשיפה.
3. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה האלרגנית וחרף ההשגחה והטיפול הרפואיים הנדרשים מעת לעת לילדנו/תנו שהוא/היא ישתתף/תשתתףבפעילות בצהרון הנערכת על ידכם או מטעמכם.
4. אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואיאו אחר רלבנטי למצבו/ה של ילדנו/תנו, ובכלל.
5. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האבזרים והאמצעים הרפואיים והאחרים הדרושים לטיפול, ברמת צוות הגן, בילדנו/תנו בקשר למגבלות האלרגיות שמהן הוא/היא סובל/ת.
6. כמו כן הננו מתחייבים להפקיד במתקן שבו הצהרון מתקיים מזרק בר-תוקף בקופסת התרופות לשעת חירום, תוך ציון שמו של הילד/ה ופרטיו וכן תצלום של כרטיס קופת חולים שהוא/היא מבוטח/ת בה. מזרק נוסף, ועליו שם, יימצא בתיקו/ה האישי של הילד/ה. ידוע לנו שבאחריותנו להחליף את המזרק כאשר תמה תקופת התוקף של המזרק.
7. אנו מתחייבים להמציא לכם אישור רפואי בדבר יכולתו/ה של ילדנו/תנו להשתתף בצהרון בדבר הטיפולים הנדרשים, בדבר התרופות ושאר האמצעים הרפואיים והמאכלים המותרים (או האסורים) שיש או אין לספק לילד/ה. וכן גם אישור לגבי מי יכול ומוסמך מבחינתנו להעניק לילד טיפול רפואי בשעת הצורך, וכן ובמיוחד אישור רפואי המפרט אם הילד/ה נזקק/ת למלווה צמוד בצהרון או שהוא יכול לשהות בצהרון ללא מלווה. על האישור הרפואי לפרט את מהות הרגישות האלרגנית של הילד/ה והאם ובאלו מקרים הרגישות עלולה להתפרץ (אכילה, מגע, חשיפה לריח וכד').
8. אנו מתחייבים להמציא לכם את מספר הטלפון והפלאפון שלנו ושל הרופא המטפל כדי שתוכלו לפנות אלינו או אליו בשעת הצורך.
9. באחריותנו ליידע את כל הורי מסגרת הצהרון לקראת פתיחת שנת הלימודים ו/או באסיפת ההורים הראשונה על המגבלות התזונתיות החלות על תלמידי הכיתה והמסגרת וכן על האיסור להכניס את האלרגן למרחבי השהייה שיוגדרו או לכל תחום בית הספר, גן הילדים או הצהרון. היידוע ייעשה בתיאום עם הילד/ה הסובל מאלרגיה ואיתנו.
10. באחריותנו לאשר את הרכב המזון, ידוע לנו כי ככל שלא נאשר את הרכב המזון, נוכל לספק לילדינו את המזון המותאם באופן עצמאי ובהתאם יקוזז מהתשלום החלק היחסי.
11. ידוע לנו כי מצב של אלרגיה למזון מסכנת חיים נכלל בתבחינים המאפשרים קבלת סיוע ממוקד מהוועדה הבין משרדית להעסקת מלווה אישית (סייעת רפואית)בחינוך הרגיל. ככל שאין בכוונתנו להגיש בקשה לסיוע אז באחריותנו לתת את כל הסיוע הנדרש כדי לעמוד בכך.
12. אנו מייפים את כוחו של צוות הצהרון להעניק לילד/ה את הטיפול המתואר במסמך הרפואי בכל מקרה שבו יפתח הילד תגובה אלרגית. כל זאת מבלי שתהיה בכך שום הטלת חובה או אחריות על המתנ"ס.
13. אנו מתחייבים לשתף פעולה עם צוות הצהרון והאחראים בו, בכל הנוגע לטיפול ולהשגחת ילדנו/תנו.
14. ידוע לנו כי על סמך ההצהרות וההתחיבויות דלעיל הסכמתם לאפשר לבננו/ביתנו להשתתף בצהרון חרף מגבליותו הרפואיות.
ולראיה באנו על החתום,
ולראיה באנו על החתום,
